附件：执业药师再次注册申请表

注册地区：　　　　　　　　　省（自治区、直辖市）

姓　名			性　别		民　族				照   片
学　历			专　业		职　称
身份证号码
执业资格证书号码
考试或认定年份						毕业学校
执业范围			生产　经营　使用			执业类别		药学　中药学
执业单位名称						联系电话
执业单位地址						邮　编
继续教育完成情况
执业单位考核意见	负责人　　　　　　　　　　　　　　　 （公　章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
执业药师注册机构审查意见	负责人　　　　　　　　　　　　　　　 （公　章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
备 注

     本表一式二份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。